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2019年CSCO 肝癌诊疗最新指南

-- 指南

2019年10月15日浏览量: 次来源: 医脉通作者: 引用医脉通

2019年4月26日，“2019 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”在南京顺利召开，来自全国各肿瘤领域的专家和学者共聚一堂，讨论并分享研究成果，见证肿瘤领域各大指南的更新。会议期间，解放军东部战区总医院全军肿瘤中心主任秦叔逵教授从抗肿瘤治疗和基础肝病的治疗两个方面解读了肝癌的系统治疗。

肝癌的一线治疗

对于肝功能较好的患者，一线治疗的I级专家推荐主要有三个药物：索拉非尼、含奥沙利铂的化疗和仑伐替尼。

索拉非尼

索拉非尼开辟了肝癌分子靶向治疗的大门，是一种双通道多靶点抑制剂，一方面抑制VEGFR、PDGFR，阻断肿瘤血管生成，另一方面阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路，抑制肿瘤细胞增殖。

SHARP和Oriental研究显示，索拉非尼可以显著延长晚期肝癌的总生存。基于此，其已在182个国家和地区获批准，广泛应用肝癌的治疗中。

FOLFOX4方案

中国专家牵头的国际多中心、III期EACH研究显示，含奥沙利铂方案FOLFOX4可改善患者生存获益，FOLFOX4的中位OS优于DOX，分别为6.47个月和4.9个月；中位PFS也优于DOX，分别为2.97个月和1.80个月；疾病控制率优于DOX，分别为53.26%和32.62%。因此，被国家卫健委、日本、韩国和泰国的指南和共识纳入，同时，2015年起，美国NCCN指南已连续5年推荐该治疗方案。

中国人群中PFS和OS获益更加明显

仑伐替尼

仑伐替尼是一种主要针对VEGFR1-3的口服多激酶抑制剂，其他靶点包括FGFR1-4、PDGFRα、RET和c-KIT等。

REFLECT研究是一项多中心、全球性随机临床研究，研究入组不可切除HCC患者，评估仑伐替尼对比索拉非尼一线治疗的疗效和安全性。

结果显示，与索拉非尼相比，仑伐替尼在主要终点OS方面表现出非劣效于索拉非尼：仑伐替尼组和索拉非尼组的中位OS分别为13.6个月和12.3个月。而在次要终点方面，仑伐替尼均显著优于索拉非尼，两组患者的PFS分别为7.4个月和3.7个月（P＜0.00001）、两组的TTP分别为8.9个月和 3.7个月（P＜0.0001）、两组ORR分别为24%和9%（P＜0.00001）。

REFLECT研究的事后分析显示，中国人群的亚组分析发现，于与索拉非尼相比，仑伐替尼的中位OS明显改善，分别15.0个月和10.2个月；两组患者中位PFS分别为9.2个月和3.6个月。总人群中，仑伐替尼一线用于晚期HCC的后续OS获益也优于索拉非尼。

肝癌的二线治疗

对于肝功能较好的患者来说，二线治疗的I级专家推荐主要有瑞戈非尼和PD-1单抗（包括纳武利尤单抗和帕博利珠单抗）。

瑞戈非尼

瑞戈非尼比索拉非尼有更高的生物学活性，广泛作用于多种重要激酶。

RESORCE研究是一项国际多中心、随机对照临床研究，研究纳入病灶无法切除且索拉非尼治疗期间或治疗后出现病情进展的肝癌患者573 例，其中中国患者156 例。

结果显示，与安慰剂组相比，瑞戈非尼明显改善索拉非尼治疗进展后的OS、PFS和TTP，两组的中位OS分别为 10.6 个月和 7.8 个月；中位PFS分别为3.1 个月和 1.5 个月，中位TTP分别为 3.2 个月和 1.5 个月,因此奠定了瑞戈非尼在二线治疗中的标准地位，安全性与索拉非尼组类似。

研究还显示，如果一线使用索拉非尼，疾病进展后二线使用瑞戈非尼，患者的OS可达26个月。

卡博替尼

卡博替尼是一种C-MET抑制剂，能有效抑制MET、VEGFR1,2,3等受体靶点。

CELESTIAL研究是一项双盲、随机III期CELESTIAL临床研究，该研究评估了卡博替尼对比安慰剂用于经治晚期肝癌患者的疗效和安全性。入组患者按照2：1的比例随机分配接受卡博替尼组或安慰剂治疗。结果显示，卡博替尼也能给索拉非尼治疗进展后的患者的OS和PFS带来获益。

卡博替尼组和安慰剂组的中位OS分别为10.2个月和8.0个月，两组的中位PFS分别为5.2个月和1.9个月，均有统计学差异。

雷莫芦单抗

雷莫芦单抗是一种重组的完全人源化IgG1单克隆抗体，通过特异性结合VEGFR2，阻止配体与受体结合，而阻止VEGF受体2的激活及下游血管生成相关通路。已在肺癌、肠癌相继获批。

在REACH研究发现，虽然在总人群中未发现总生存获益，但亚组分析显示，甲胎蛋白（AFP）大于400ng/ml的患者能获益。

基于此，REACH-2研究入组AFP大于400ng/ml的肝癌患者。结果显示，雷莫芦单抗组和安慰剂组的DCR率分别为59.9%和38.9%，中位OS分别为8.5个月和7.3个月，中位PFS分别为2.8个月和1.6个月。

REACH-2和REACH两项研究的汇总分析显示，雷莫芦单抗可明显改善AFP≥400 ng/mL的患者的中位OS，分别是8.1个月和 5.0个月，（P=0.0002）。

纳武利尤单抗

CheckMate-040评估了纳武利尤单抗用于肝癌的二线治疗的疗效，CheckMate-040研究设计如下图。

结果显示，未接收索拉非尼组的疾病控制率为54%，而接受过索拉非尼治疗患者的疾病控制率为55%，两组患者类似。

亚组分析显示，包括中国人在内的亚洲患者占全部病例近50%，疗效与全球患者无显著差异。亚洲索拉非尼经治患者的中位OS为14.9月，所有索拉非尼经治患者的中位OS为15.6月。

2017年5月24日，美国FDA授予纳武利尤单抗优先审批资格，9月23日，基于I／II期 CheckMate040研究，FDA正式批准其二线治疗肝细胞癌的适应证。

目前，纳武单抗对比索拉非尼一线治疗晚期HCC的CheckMate 459 III期临床研究正在进行中。

帕博利珠单抗

KEYNOTE-224是一项非随机，单臂II期临床研究，研究入组索拉非尼治疗进展或不耐受索拉非尼治疗的肝细胞癌患者，评估了帕博利珠单抗在经治肝癌患者中的疗效和安全性。

结果显示，客观缓解率ORR为16.3%，疾病控制率为61.5%，中位PFS为4.8个月，中位OS尚未达到，基于此，美国FDA加速批准了帕博利珠单抗单抗用于治疗曾接受索拉非尼治疗的HCC患者，晚期肝癌又增加一种免疫治疗药物。

KEYNOTE-240研究是一项随机对照、开放性国际多中心III期临床研究，评估帕博利珠单抗对比安慰剂用于系统治疗失败的晚期HCC的疗效和安全性，结果显示，OS和PFS都未达到预期结果。该研究失败的原因可能在于没有认识到肝癌的复杂性，以及没有精心设计试验。目前在亚太地区的研究正在进行，吸取了240研究的失败的经验教训。